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保険が適用される手術とされない手術、見分けないと金額に大差

2020年6月16日 15:00

保険適用と保険適用外の手術は金額にも大きな差
保険適用と保険適用外の手術は金額にも大きな差

 病気の治療は何よりも患者の体調や症状に合わせて選ばなくてはならないが、何にどれだけのお金がかかっているかを把握することは大切だ。中でも大きなポイントは、手術が「保険診療」であるか否かだ。

 手術には公的医療保険が適用される「保険診療」と、適用されない「保険外診療」がある。保険診療は「標準治療」とも呼ばれ、そのイメージから“並の治療”“先進的ではない治療”と誤解されがちだが、そうではない。ファイナンシャルプランナーの黒田尚子氏が解説する。

「国が安全性と有効性を認めた診療は保険診療とみなされ、1~3割の自己負担で手術を受けられます。一方で未承認の保険外診療は主に『自由診療』と呼ばれるもので、全額自己負担です」

 自由診療は最先端の医療を受けられる可能性がある半面、費用が高額になりがちだ。自分の望む治療が保険診療に該当せず、仕方なく選ぶケースも少なくない。

 実際にかかる費用は大きく異なる。たとえば、くも膜下出血の保険診療である「開頭クリッピング術」を行なうと手術費は約100万円(3割負担で約30万円)だが、自由診療の「脳卒中再生医療」を行なうと手術費の約400万円がまるまる自己負担となる(別掲表A参照)。さらに、検査や診察費など治療にかかった全ての費用が10割負担になってしまう。

 同じ保険適用外の「先進医療」も技術料部分は自己負担だが、多少優遇されている。京都大学大学院医学研究科消化器外科医の山本健人医師が指摘する。

「先進医療は有効性や安全性についてまだ検証中の新しい治療法で、将来的に保険診療になる可能性があります。『保険外併用療養費制度』により、手術などの治療以外の入院費や薬代などは保険が適用されて、自己負担を抑えられます」

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